De fleste har nok en fornemmelse af, hvad en placeboeffekt er. Imidlertid er der i løbet af de sidste 15-20 år kommet meget ny forskning om placebo, og placebo er faktisk blevet et helt forskningsfelt i sig selv. Det vil vi herfra følge op på gennem en række artikler.
Lad os i første omgang bruge en meget simpel beskrivelse af placeboeffekten, der kan beskrives som de forandringer, som man kan registrere i den såkaldte placebogruppe i et randomiseret kontrolleret forsøg – konkretiseret fx som forskellen i symptomer mellem en gruppe patienter, der modtager placebobehandling, og en anden gruppe, der ikke modtager behandling.
Placebo er en vigtig ’tænkning’ og forskningsmetodik, fordi det kan kontrollere for om en evt. effekt skyldes en given intervention i sig selv eller andre faktorer. Jeg vil illustrere dette med nogle figurer fra Bobby Zachariaes velskrevne bog ’Det vellykkede eksperiment: introduktion til klinisk eksperimentel forskningsmetode’ (Zachariae, 1998).
Figur 1: Ikke-kontrolleret interventionsundersøgelse.
I figur 1 vises det, hvordan man kunne undersøge effekten af en intervention (fx en pille med et virksomt stof) ved at måle effektvariablen inden og efter interventionen. Med dette design vil man umiddelbart tilskrive en evt. effekt som en årsag af interventionen, men det kan vise sig at være en fejlagtig fortolkning, fordi man ikke har kontrolleret for evt. andre forhold, der kan være medvirkende til effekten (forskellen mellem baseline og efter-målingen).
Figur 2: Ikke-randomiseret kontrolleret interventionsundersøgelse.
I figur 2 er der tilføjet en såkaldt ’kontrolgruppe’, som ikke deltager i interventionen, men får foretaget de samme målinger. Dette belyser, om der evt. har været andre ikke kendte faktorer i omgivelserne, som kan være medvirkende til effekten.
Figur 3: Randomiseret kontrolleret interventionsundersøgelse.
Endelig er der i figur 3 desuden tilføjet en placebogruppe, som fx får en kalkpille. Ideelt set afgøres det ved lodtrækning, hvilke af forsøgspersonerne, der får hhv. den virksomme pille el. kalkpillen – eller indgår i kontrolgruppen (dette kaldes randomisering).
Det viser sig ofte, at gruppen, der kun har fået uvirksomme kalkpiller, også får en effekt – altså placeboeffekten – og hvis effekten af det virksomme stof ikke er meget større end placeboeffekten, så vil det virksomme stof blive vraget. Og der er faktisk mange behandlinger – medicin, operationer og andet – der har vist sig ikke at have anden effekt end selve placeboeffekten.
Dette er en meget vigtig ’anvendelse’ af placebo, fordi et forsøg uden en placebogruppe, fejlagtigt vil vise, at interventionen er mere effektiv, end den reelt er.
Placebo som en effektfuld mekanisme i sig selv
Ovenstående tilgang har fokus på at undersøge den reelle effekt af en intervention i kliniske undersøgelser, hvor formålet er at udvikle bedre medicin og behandlingsformer. Placebo er imidlertid mere end dette, og tænkningen omkring placebo har ændret sig til også at handle om, at placebo ‘indeholder’ virkningsfulde mekanismer, som kan bruges på egen hånd. For at undersøge dette psyko-biologiske fænomen må man anvende andre former for undersøgelser, hvor man manipulerer forsøgspersonernes viden om, hvilken intervention, de modtager.
Jeg vil vise et eksempel på en undersøgelse, hvor man kiggede på placebo på denne måde. Det er kendt, at patienters forventninger kan påvirke effekten af både medicin og behandlinger, og forsøget foretaget af Bingel et al. (2011) ville undersøge, hvordan forskellige forventninger påvirkede den smertestillende effekt af et potent morfinlignende smertestillende lægemiddel (Remifentanil). Forsøgspersonerne blev udsat for smertefremkaldende varmepåvirkning på underbenet svarende til et niveau på ca. 70 på en skala fra 0 til 100, hvor 100 repræsenter ’ubærlig smerte’ (VAS-skala).
Udover baselise-niveauet på 70 skulle forsøgspersonerne angive smerteniveauet i tre forskellige eksperimentelle situationer:
- Ingen forventning (No expectancy) – dvs. at de fik Remifentanil uden, at de vidste det
- Med forventning om en smertestillende effekt (Positive expectancy) – dvs. at de fik at vide, at infusionen af det smertestillende Remifentanil var startet
- Uden forventning om en smertestillende effekt (Negative expectancy) – dvs. at de fik at vide, at man ville undersøge den mulige øgede smerte, når man nu stoppede infusionen af Remifentanil (men infusionen blev ikke stoppet)
Figuren nedenfor viser resultaterne af forsøget. Smerteintensiteten faldt fra 66 i baseline til 55, når Remifentanil blev givet uden forsøgspersonernes viden. Den positive forventning forøgede effekten af det smertestillende middel til en score på 39, mens negativ forventning ophævede effekten af det potente smertestillende middel med en score på 64, som var nærmest identisk med baseline, inden infusionen af lægemidlet startede.
På denne måde får vi illustreret placebos store effekt, og vi får også kendskab til begrebet ’nocebo’, der beskriver de negative effekter, som skyldes en virkningsløs behandling, som patienten anser for at være skadelig.
Referencer:
Bingel, U., Wanigasekera, V., Wiech, K., Mhuircheartaigh, R. N., Lee, M. C., Ploner, M., & Tracey, I. (2011). The effect of treatment expectation on drug efficacy: Imaging the analgesic benefit of the opioid remifentanil. Science Translational Medicine. https://doi.org/10.1126/scitranslmed.3001244
Zachariae, B. (1998). Det vellykkede eksperiment : introduktion til klinisk eksperimentel forskningsmetode. Munksgaard.